宁夏众信机械设备制造有限公司一分公司

“10·22”瞒报高处坠落一般生产安全

事故调查报告

2017年10月25日13时15分左右，市安监局接到惠农区安监局报告称：惠农区安监局12时30分接到惠农区公安局报告，宁夏众信机械设备制造有限公司发生一起1人死亡事故。接到报告后市局领导立即带队赴现场进行核实，经初步调查核实：2017年10月22上午9时30分左右挂靠在宁夏众信机械设备制造有限公司的宁夏众信机械设备制造有限公司一分公司钢铸件、铸铁件车间扩建改造项目建设工地施工时发生一起高处坠落一般生产安全事故，造成1名作业人员死亡。事故发生后，企业投资人和施工人员合谋瞒报，直接经济损失130余万元。

事故核实后，市委、市政府高度重视，相关领导分别作出重要指示，对做好事故调查处理、核查瞒报责任和加强安全生产工作等提出了明确要求。10月26日，市政府依法成立了由市安监局局长张立华为组长，市安监局、人社局、国土局、总工会、公安局、工信局、发改委、规划局、石嘴山经济开发区管委会、惠农区安监局等部门组成的“10·22”事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场和设备、询问有关当事人、查阅有关资料和记录、分析事故救援过程等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况。

宁夏众信机械设备制造有限公司一分公司（以下简称一分公司）是挂靠在宁夏众信机械设备制造有限公司名下成立的一家公司，注册于2017年8月8日，统一社会信用代码为91640205MA7622MB1G,经营范围：机械、聚苯板、钢结构、非标准件加工制作及安装、铸造；模具造型粉加工及销售等。注册负责人为蒋兆轩，实际投资人和经营管理者为蒋子刚，宁夏众信机械制造有限公司和蒋兆轩并未投资和参与经营管理。

（二）项目建设情况。

一分公司钢铸件、铸铁件生产车间扩建改造项目估算总投资4100万元，扩建年产铸钢件8000吨的V法生产车间、年产10000吨的铸铁件生产车间以及加工能力每年5000吨的数控中心。主要设备有3吨中频炉4台，10吨冲天炉1台及配套的环保设施等。2017年5月开工建设，仅有项目备案，目前其他审批手续未办理。

（三）工程合同情况。

蒋子刚与刘云龙签订了《冲天炉安装承包协议》，刘云龙并无相关资质，工程合同价款为10000元。

二、事故发生经过、救援及善后情况

（一）事故发生经过、抢险救援情况。

2017年10月22日8时40分，刘云龙和雇佣人员黄忠系好安全带到冲天炉顶部焊接滑轮，9时左右作业完毕，刘云龙先解开安全带从升降车旁边的爬梯下到地面，抬头时发现黄忠从升降车轨道6米左右的地方摔下来，掉到离地面1米左右的升降斗里，刘云龙立即喊人施救，旁边进行混凝土施工的四个人帮忙把黄忠抬出来，刘云龙两次拨打“120”,“120”赶到后进行医学检查，确认黄忠已经死亡。

（二）善后处理情况。

一分公司在事故发生后，能积极开展伤员救治、遇难家属安抚和赔偿工作，遇难者善后事宜于10月25日全部处理完毕。

三、事故瞒报及核查情况

（一）瞒报事故过程。

事故发生后，刘云龙联系死者家属将死者送往殡仪馆，随后和家属商议赔偿事宜，当日下午1点多和死者家属私下协商达成赔偿协议，并打电话向在内蒙的蒋子刚说明情况，称已经和死者家属达成协议，不用上报相关部门，10月25日由于土葬尸体需要死亡证明，刘云龙到当地派出所开具死亡证明，派出所问明死亡原因后于12时30分左右向惠农区安监局进行了报告。

为逃避事故查处，刘云龙未按照《安全生产法》的要求，履行事故报告义务，蒋子刚在接到报告后，为缩小事故对企业的影响，考虑到事故发生在“十九大”召开期间，怕给政府添乱，未按规定向属地有关部门报告。且协助刘云龙处理善后和赔偿事宜，隐瞒了事故。

（二）事故核查情况。

10月25日，石嘴山市安监局接到惠农区安监局报告后，向市政府主要领导汇报了相关情况，市人民政府立即组织相关部门进行情况核查；10月26日，经市人民政府“10.22”事故调查组进一步调查，查证企业隐瞒事故属实。

四、事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死亡人员：黄忠，男，1980年10月20日生，身份证号码：64021119801020541X,家庭住址：宁夏石嘴山市惠农区文化南路丰源巷11号。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因。

事故调查组经勘验现场、结合询问相关人员，综合分析认定事故的直接原因为：“死者黄忠违反操作规程，作业完成后未从升降机轨道旁边的爬梯下行，而是从升降机轨道下行，失足滑落，跌入升降斗”，导致事故发生。

（二）间接原因。

1、承包人作业现场安全管理混乱，未制定安全施工方案，未对施工作业现场实施有效的监督管理，安全生产责任制未得到落实。

2、发包单位缺乏对外来施工人员的有效管理和监督检查。

3、发包单位对项目施工合同、安全管理协议签订、施工组织设计审查、施工人员资质等方面审查不严，存在严重违规行为和明显管理缺陷。

（三）事故性质。

经调查组调查认定，一分公司“10.22”高处坠落事故，是一起企业瞒报的一般生产安全责任事故。

六、对事故瞒报及事故的处理建议

（一）对事故单位瞒报的处理建议。

一分公司、刘云龙不按规定向属地政府有关部门报告事故，对瞒报事故负有同等连带责任，违反了《安全生产事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令）第四条第一款之规定，建议由市安监局依据《安全生产事故罚款处罚规定》（安监总局第13号令）第十二条之规定，按照《安全生产行政处罚自由裁量标准》（安监总政法〔2010〕137号）第三部分（四）的实施标准，对瞒报事故行为处一百四十九万（149万）元罚款的行政处罚，罚款由一分公司和刘云龙互负连带责任。

（二）对事故的处理建议。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第十九条第二款之规定，建议委托惠农区人民政府按照《国务院安全生产委员会关于开展全国安全生产大检查的通知》文件中“依法依规严肃查处事故，特别是严肃查处大检查期间发生的事故，严格落实责任追究”的要求对下列事故单位和事故责任人员调查处理：

1.一分公司。作业现场安全生产工作管理不到位，安全生产主体责任不落实，对事故发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款之规定，建议惠农区人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，给予该企业处四十九万（49万）元罚款的行政处罚。

2.蒋子刚。一分公司的实际出资人、管理人。是企业安全生产活动的决策者、组织者和管理者。疏于对公司的安全监管，各项安全管理制度未得到有效落实，现场安全生产管理工作不到位，对上述问题负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定，建议惠农区人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十六条第一款之规定，根据核查确认其上一年度工资收入38400元的100%，给予三万八千四百元（38400元）罚款的行政处罚。

（三）对相关行业部门责任人的处理建议。

1.建议由石嘴山经济技术开发区管委会对所属相关部门责任人依照有关规定进行处理。

2.建议由惠农区政府对所属相关部门责任人依照有关规定进行处理。

3.建议由市国土资源局、市规划局党组对市国土资源局惠农分局、市规划局惠农分局相关责任人依照有关规定进行处理。

七、事故防范措施建议

（一）要切实落实企业安全生产主体责任，在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到班组和每个生产环节、每个工作岗位。

（二）企业要切实加强对危险性较大设备的安装、维护与管理，要严格执行特种设备安、拆、检测检验相关规定，严格运行管理。要强化对危险性较大设备监督检查，要规范检查制度和内容，建立健全设备安装维修、保养相关记录和档案。

（三）当地政府要严格按照《国务院安全生产委员会关于开展全国安全生产大检查的通知》中“五个一批”、“四个一律”的要求，做好安全生产工作。对在大检查期间责任不落实、组织不得力、执法不严格的相关部门责任人要严肃处理。

（四）当地政府及相关部门要强化在建项目的安全监管工作，要认真履行职责、依法依规行政，加强日常监管和行政执法。同时，要加大“打非治违”工作力度，全面排查、解决企业外包工程安全监管的突出问题，严厉查处未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为，采取有力措施，维护市场经济和安全生产秩序，确保安全生产。

（五）当地各部门要严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》，发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告。同时要加大对瞒报事故行为的查处力度，从严处理相关责任单位和责任人，认真落实生产安全事故责任追究。

附：事故现场图片